Электронные медицинские карты

Программный продукт позволяет вести электронные медицинские карты (ЭМК). ЭМК формируются из электронных медицинских документов, которые могут содержать электронную цифровую подпись (ЭЦП) медицинского работника.

При регистрации факта выполнения медицинской услуги (прием, процедура, исследование, осмотр, консультация и пр.) формируется медицинский документ, который будет являться частью ЭМК пациента и будет отражать результаты выполнения медицинской услуги. Для формирования медицинских документов используются шаблоны медицинских документов (ШМД).

Предусмотрена возможность сохранения медицинских документов во внешних файлах в формате HL7 CDA R2 и PDF.

Фирма “1С” является постоянным членом Наблюдательного Совета Российского Филиала HL7 Eurasia.

Для сохранения электронных медицинских документов в информационной базе используется формат, основанный на стандарте ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards – HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 (CDA).

Медицинский документ может содержать любую информацию, описанную в контексте ЭМК. При этом информация представляется в виде структурированных записей с использованием языка разметки XML, так и в виде любого MIME-закодированного объекта, включая отсканированный образ документа, текстовый или табличный документ в одном из распространенных форматов, изображение, звук или иной мультимедийный объект.

Медицинские изображения диагностического качества должны включаться в CDA-документ посредством ссылки на внешний источник информации.

Формат предусматривает 3 уровня формализации CDA-документов:

• Первый уровень – формализация только заголовка документа. Тело документа содержит любой медицинский контекст без ограничений на структуру. Примером CDA-документа 1-го уровня является отсканированный документ и заголовок, содержащий структурированные данные.
• Второй уровень предполагает введение структуры разделов тела документа.
• На третьем уровне выделяется структура полей тела документа, в т.ч. с использованием справочников и словарей терминологий. Формализация уровней должна обеспечиваться на основе референтной информационной модели данных HL7 RIM с учетом возможных расширений.

Обязательное требование стандарта CDA — медицинский документ должен восприниматься человеком (быть человеко-читаемым). При этом тело документа может содержать машинно-обрабатываемую часть. Для обеспечения возможности машинной обработки персональных и медицинских данных пациента используются отраслевые классификаторы, например, МКБ-10.

Шаблон медицинского документа (ШМД) – программный модуль с экранной формой, который позволяет медицинскому работнику формировать и редактировать медицинские документы, при этом шаблон оказывает интеллектуальную поддержку врачу, следит за правильностью формирования медицинского документа, проверяет орфографию. ШМД может формировать медицинские документы на основании интерактивного взаимодействия пользователя с некоторой векторной схемой (рисунком) или текстовым интеллектуальным шаблоном.

Для формирования электронных медицинских карт в медицинской организации уровня городской больницы или центральной районной больницы необходимо несколько сотен шаблонов. ШМД должны максимально ускорять процесс формирования медицинских документов, поэтому ШМД должны быть интуитивно понятны медицинским работникам.

Так как ШМД используются для формирования электронных медицинских карт, то использовать шаблоны будет значительная часть медицинского персонала в медицинской организации. ШМД часто требуют “тонкой” настройки под предпочтения конкретного пользователя, что выдвигает особые требования к удобству и скорости их формирования и изменений. Формирование новых ШМД или корректировка существующих не должна требовать значительных трудозатрат и предъявлять высокие требования к квалификации персонала, который будет их выполнять.

Шаблон медицинского документа может содержать следующие объекты:

• для заполнения поля, включая формализованные поля (с использованием классификаторов).
• поля, которые не являются обязательными для заполнения.
• заполненным формализованным полям подставлять значения классификаторов, которые будут использоваться в дальнейшей машинной обработке.
• свободного ввода.
• редакторы (например, на основе HTML5), которые могут использоваться как формализованные модели медицинского документа или его частей.

Каждой медицинской услуге может соответствовать один или несколько ШМД. Перед началом формирования медицинского документа медицинский работник может выбрать тот ШМД, который наиболее подходит для конкретного случая.

Рисунок 1. Формирование нового медицинского документа или редактирование существующего

Поддерживаются несколько типов ШМД. Для создания каждого из типов ШМД используются различные технологии. Выбор технологии создания ШМД зависит от сложности структуры, поведения ШМД и уровня технической квалификации разработчика ШМД.

Структура формируемого медицинского документа целиком зависит от ШМД. Перед сохранением медицинского документа в информационной базе прикладное решение производит проверку на синтаксическую корректность XML файла.

Рисунок 2. Сохранение медицинского документа

Рисунок 3. Открытие медицинского документа для просмотра и печати

Веб-ШМД служат для формирования и редактирования медицинских документов с помощью веб технологий, таких как HTML и JavaScript. Использование веб-ШМД обосновано в тех случаях, когда возможностей обработок-ШМД недостаточно (например, для создания графических редакторов).

Для того чтобы HTML файл мог использоваться в качестве ШМД, необходимо реализовать интерфейсы взаимодействия с прикладным решением:

• получение в веб-ШМД данных, которые отсутствуют в медицинском документе, но имеют прямое отношение к нему (например, пол пациента);
• использование готовых фраз для быстрого и удобного заполнения текстовой части документа;
• сохранение документа;
• загрузка медицинского документа в веб-ШМД для редактирования;
• сохранение (актуализация) в медицинском документе MIME-закодированного объекта или ссылки на внешний объект.

Интерфейсы взаимодействия реализуются в виде JavaScript функций и элементами input, используемых для обмена данными.

Рисунок 4. Пример веб-ШМД “Зубная карта”

Готовые фразы – это часто встречающиеся словесные обороты, используемые врачом в повседневной профессиональной деятельности, в частности для заполнения ЭМК. Возможно формирование нескольких типов готовых фраз:

• короткая фраза – простое словосочетание или предложение;
• длинная фраза – фраза, состоящая из тела и заголовка, выбор фразы осуществляется по заголовку, при этом в поле ввода вставляется текстовый блок, который находится в теле длинной фразы;
• составная фраза – фраза, которая имеет иерархическую структуру, т.е. при формировании текста в поле ввода, необходимо последовательно выбирать фразу начиная снизу, двигаясь к верхнему родителю;
• структурированная фраза – фраза, которая позволяет при ее выборе вставлять в разные поля ввода соответствующие им заготовки текстовых значений).

Для быстрого формирования медицинского документа можно использовать механизм готовых фраз. Для создания готовых фраз и их актуализации наличия технических знаний не требуется. Механизм рассчитан на его использование медицинскими работниками. Готовые фразы можно использовать с любым ШМД.

Так как готовые фразы представляют из себя текст, то формирование медицинских документов 3-го уровня исключительно с помощью механизма готовых фраз невозможно.

Пример 1. Использования готовых фраз в веб-ШМД	Пример 2. Использования готовых фраз в обработке-ШМД

Некоторые ШМД логически состоят из нескольких частей. В качестве примера можно привести ШМД для формирования протокола эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Помимо текстового описания исследования в протоколе может присутствовать схема желудка, на которой врач-эндоскопист оставляет заметки и записи. В ШМД ЭГДС можно выделить две составные части:

• текстовое описание;
• графическая схема.

Для формирования ШМД, состоящих из нескольких частей, в “1С:Медицина. Поликлиника” используются многокомпонентные ШМД – ШМД которые содержат в себе другие ШМД (вложенные ШМД). Созданные вложенными ШМД медицинские документы являются составными частями медицинского документа многокомпонентного ШМД.

Шаг 1. Формирование текстового описания	Шаг 2. Формирование графической схемы	Шаг 3. Протокол ЭГДС

В функции любого ШМД может быть добавлена возможность прикрепления файлов к медицинскому документу. Файлы могут сохраняться как в информационной базе (в том числе и на серверах базы данных), так и в томах файловой системы на сервере 1С:Предприятие. Способ хранения файлов устанавливается администратором системы.

Для файлов, являющихся изображениями, прикладное решение позволяет использовать включение изображений в медицинский документ.

При использовании прикладного решения совместно с медицинским оборудованием, поддерживающим стандарт DICOM, возможно прикрепление к медицинским документам изображений клинического качества, полученных из PACS, просмотровых станций или медицинского оборудования.

Для разработчиков ШМД предусмотрен функционал проверки работы ШМД и анализа структуры ШМД. В режиме проверки работы ШМД разработчик имеет возможность проверить работу экранный формы шаблона и проанализировать сформированный медицинский документ. При этом документ не будет сохранен в информационной базе.

Анализ структуры ШМД позволяет определить уровень соответствия ШМД спецификации и выявить наиболее распространенные ошибки в ШМД.

Для формирования составных медицинских документов может использоваться механизм, позволяющий ШМД получать данные из информационной базы, в том числе и данные ранее сохраненных медицинских документов.

В составе прикладных решений включены демонстрационные ШМД для нескольких медицинских услуг. ШМД могут разрабатываться партнерами фирмы “1С” на этапе внедрения в медицинских организациях, сотрудниками ИТ служб медицинских организаций, а также независимыми разработчиками в составе отдельных программных продуктов.

Планируется запуск интернет-ресурса, предназначенного для распространения ШМД.

Техническую документацию для разработки ШМД можно найти на ИТС МЕДИЦИНА в разделе “Методическая поддержка” базы данных “Решения для организаций здравоохранения на платформе “1С:Предприятие 8″.